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一,、報(bào)告開篇和事故性質(zhì)認(rèn)定
2024年7月6日上午10時(shí)許,，在河源市高新區(qū)明珠工業(yè)園力王大道西段北側(cè)人行道一處管道鉆孔施工現(xiàn)場(chǎng)，發(fā)生一起因作業(yè)人員違反操作規(guī)程,，造成1人死亡的一般機(jī)械傷害事故,。事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約為105萬元。
事故發(fā)生后,，管委會(huì)主任陳**,副主任歐陽**,、張**分別作出指示,，要求迅速查明事故原因,，公平公正處理好事故，全力以赴做好善后工作,。
按照有關(guān)規(guī)定,，河源市高新區(qū)管委會(huì)成立由管委會(huì)副主任歐陽**任組長的事故調(diào)查組，邀請(qǐng)區(qū)審計(jì)局派員參與事故調(diào)查工作,，協(xié)同區(qū)審計(jì)局同步啟動(dòng)事故追責(zé)問責(zé)相關(guān)工作,。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī),、實(shí)事求是,、注重實(shí)效”的原則，深入開展事故調(diào)查工作,。通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn),、調(diào)查取證、檢測(cè)鑒定,，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過,、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況,，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,，并針對(duì)事故原因及暴露出的問題，總結(jié)了事故的主要教訓(xùn),，提出了事故防范措施建議,。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，河源市高新區(qū)明珠工業(yè)園深圳市新達(dá)基建設(shè)集團(tuán)有限公司“7·6”一般機(jī)械傷害事故是一起因作業(yè)人員違反操作規(guī)程,，施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故,。
二、事故基本情況
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深圳市新達(dá)基建設(shè)集團(tuán)有限公司（簡稱：新達(dá)基公司）,，統(tǒng)一社會(huì)信用碼：91440300568545820L,，住所：深圳市南山區(qū)南頭街道中山園路同樂村綜合樓4樓402，類型：有限責(zé)任公司,，許可經(jīng)營范圍：建筑工程的施工與設(shè)計(jì),、市政公用工程、建筑裝修裝飾工程,、建筑安裝工程,、機(jī)電工程、地基基礎(chǔ)工程,、電子與智能化工程,、消防設(shè)施工程、防腐防水保溫工程,、橋梁工程,、隧道工程、鋼結(jié)構(gòu)工程,、幕墻工程,、機(jī)電安裝工程、模板腳手架工程,、古建筑工程,、環(huán)保工程、電力工程,、城市及道路照明工程,、土石方工程的施工（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)）,，成立日期：2011年01月17日,。
新達(dá)基公司主要負(fù)責(zé)人為梁**（法定代表人）；安全生產(chǎn)管理負(fù)責(zé)人為駱**,，主要負(fù)責(zé)公司的安全生產(chǎn)管理工作,。2023年8月10日，新達(dá)基公司通過招投標(biāo)方式中標(biāo)高新區(qū)明珠工業(yè)園力王大道西段北側(cè)人行道一處管線升級(jí)改造項(xiàng)目,，并于2023年11月組織公司員工開展施工建設(shè),。
（二）事故發(fā)生單位安全管理情況
經(jīng)調(diào)查,，新達(dá)基公司建立了安全生產(chǎn)規(guī)章制度,、安全生產(chǎn)責(zé)任制和操作規(guī)程齊全，安全生產(chǎn)組織架構(gòu)健全,，安全生產(chǎn)例會(huì),、安全教育培訓(xùn)考試、事故隱患排查治理、施工前的安全技術(shù)交底等制度有落實(shí),。
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2024年7月6日9時(shí)許，陳**到達(dá)事故發(fā)生處(力王大道西段北側(cè)人行道)正常上班,，其職責(zé)主要是負(fù)責(zé)看管施工現(xiàn)場(chǎng)材料和禁止非施工人員進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng),。10時(shí)許，雜工班長在附近檢查管材時(shí),，看到陳**在鉆桿旁突然捂住胸口身體倒向鉆桿隨后被鉆桿卷絞,，便立即跑往鉆桿機(jī)另外一處施工作業(yè)點(diǎn)喊停機(jī)械操作員，此時(shí)機(jī)械因沒油剛好停機(jī),，隨后雜工班長喊上現(xiàn)場(chǎng)其余班組人員前往事發(fā)點(diǎn)幫忙,，折返過程中有路人撥打了110以及120。
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現(xiàn)場(chǎng)勘查情況：事故發(fā)生地點(diǎn)為力王大道西段北側(cè)人行道處,，現(xiàn)場(chǎng)地面有用鉆桿機(jī)開鉆形成的管洞，當(dāng)時(shí)鉆桿機(jī)處于停機(jī)狀態(tài),，地面有放置少許鐵管鉆桿,，施工現(xiàn)場(chǎng)用紅色朔膠欄板圍蔽并設(shè)置了監(jiān)護(hù)區(qū)域,，項(xiàng)目未完工,。（現(xiàn)場(chǎng)照片圖）
（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
1.事故死亡人員身份信息及死因鑒定
死者陳**,，男,，漢族，55歲,，廣東省海豐縣海城鎮(zhèn)人,，新達(dá)基公司雜工班組員工，雙方簽署勞動(dòng)合同,，合同期限從2024年5月15日起至工程完工日時(shí)止,。
經(jīng)河源市深河人民醫(yī)院于2024年7月7日出具的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》（證書編號(hào)：D442022747059）載明：陳**死亡原因是心跳呼吸驟停。
2.直接經(jīng)濟(jì)損失情況
事故造成1人死亡,，根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）核定,，本次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約為105萬元。
三,、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況
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10時(shí)許，110指揮中心轉(zhuǎn)事主報(bào)河源市公安局源城分局城南派出所,，稱在明珠工業(yè)園污水處理廠路邊有人被卷到機(jī)器,。
10時(shí)14分許，河源市公安局源城分局城南派出所派人到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，了解相關(guān)情況,。
10時(shí)16分許,，河源市深河人民醫(yī)院救護(hù)車及醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)傷者開展急救,。
10時(shí)25分許,，河源市高新區(qū)管委會(huì)、區(qū)環(huán)保和城管局,、社會(huì)事務(wù)局,、國土規(guī)劃建設(shè)局、綜合執(zhí)法局等相關(guān)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng),。
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10時(shí)14分許城南派出所到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)及死者情況進(jìn)行勘察評(píng)估,；10時(shí)16分許河源市深河人民醫(yī)院救護(hù)車及醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng),，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員診斷，確認(rèn)陳**當(dāng)時(shí)雙瞳散大,、無自主呼吸,，已無生命特征；河源市高新區(qū)管委會(huì)相關(guān)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng),，與派出所民警,、企業(yè)負(fù)責(zé)人了解情況，跟進(jìn)后續(xù)情況,。
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事故發(fā)生后，河源市高新區(qū)管委會(huì)工作領(lǐng)導(dǎo)小組積極組織協(xié)調(diào)新達(dá)基公司全力做好死者家屬調(diào)解及善后補(bǔ)償?shù)裙ぷ?，最終雙方達(dá)成和解補(bǔ)償協(xié)議并得到死者家屬諒解,。死者遺體已于7月8日火化，事故善后處理和補(bǔ)償工作全部完成,，沒有出現(xiàn)因此引發(fā)的社會(huì)不穩(wěn)定情況,。
（四）應(yīng)急處置評(píng)估
經(jīng)評(píng)估,，此起事故中,，河源市高新區(qū)管委會(huì)、河源市公安局源城分局城南派出所和有關(guān)部門先期響應(yīng)迅速,，及時(shí)到位,，現(xiàn)場(chǎng)處置得當(dāng)，信息發(fā)布及時(shí),，善后工作有序有效,，在事故應(yīng)急處置中未發(fā)生次生災(zāi)害和衍生事故，符合相關(guān)法律法規(guī)及事故處理工作規(guī)范的要求。
四,、事故原因分析
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陳**個(gè)人安全意識(shí)淡薄，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全風(fēng)險(xiǎn)及事故隱患分析辨識(shí)不足,，違反操作規(guī)程,，獨(dú)自靠近鉆桿位置并在鉆桿轉(zhuǎn)動(dòng)范圍內(nèi)停留，隨后摔倒倒向鉆桿并被鉆桿卷絞致死,。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條的有關(guān)規(guī)定,。
（二）事故發(fā)生相關(guān)企業(yè)及個(gè)人存在問題
1.根據(jù)陳**的兒子陳**出具的《關(guān)于我父親陳**身體健康情況的申明》,，其父親生前患有糖尿病和高血壓病史,，時(shí)常會(huì)出現(xiàn)無規(guī)律突發(fā)頭暈、胸悶和突然摔倒情況,，自身身體不好且又長期喝酒,，事發(fā)時(shí)因其身體突發(fā)摔倒倒向鉆桿導(dǎo)致被鉆桿卷絞致死。
2.新達(dá)基公司,，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位,，未落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患,；未督促落實(shí)從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條第一款、第四十一條第二款,、第四十四條的規(guī)定,；其主要負(fù)責(zé)人（法定代表人）梁**和安全生產(chǎn)管理人員駱**對(duì)公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實(shí)到位，未履行生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員職責(zé),，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,，對(duì)新達(dá)基公司存在的安全管理問題負(fù)有責(zé)任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（一）,、（五）項(xiàng),、第二十五條第（五）、（六）項(xiàng)的有關(guān)規(guī)定,。調(diào)查組認(rèn)為該企業(yè)落實(shí)安全主體責(zé)任不到位與事故發(fā)生存在直接關(guān)聯(lián),。
（三）其他可能因素排除
城南派出所技術(shù)人員對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查勘驗(yàn),，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行問詢?nèi)∽C,，未發(fā)現(xiàn)其他可疑情況，認(rèn)定陳**的死因排除他殺，死者家屬對(duì)死因無異議,。
五,、地方政府和相關(guān)單位履職情況
高新區(qū)管委會(huì)相關(guān)職能部門：經(jīng)調(diào)查，高新區(qū)管委會(huì)負(fù)有安全生產(chǎn)職責(zé)的行業(yè)主管部門和市政基礎(chǔ)設(shè)施施工管理相關(guān)審批部門能嚴(yán)格按照上級(jí)部門和管委會(huì)的工作要求及部署,，堅(jiān)持預(yù)防為主,、防治結(jié)合，標(biāo)本兼治,、重在治本,，狠抓安全風(fēng)險(xiǎn)防控和隱患排查治理工作落實(shí)，能夠及時(shí)完善制度,、堵塞漏洞,，有較高安全監(jiān)管能力和水平。調(diào)查組認(rèn)為相關(guān)職能部門能夠依法依規(guī)履行工作職責(zé),。
六,、對(duì)事故有關(guān)單位及責(zé)任人的處理建議
通過調(diào)取有關(guān)資料，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行詢問談話,，按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,，對(duì)有關(guān)單位和人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議如下：
（一）免予追究責(zé)任人員
陳**,，男,，漢族，55歲,，個(gè)人安全意識(shí)淡薄,，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全風(fēng)險(xiǎn)及事故隱患分析辨識(shí)不足，違規(guī)靠近作業(yè)機(jī)械,，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,，鑒于其已在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任,。
?。ǘ┙o予相關(guān)企業(yè)和人員的處理建議
1.新達(dá)基公司，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,，建議由河源市高新區(qū)綜合執(zhí)法局根據(jù)依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項(xiàng)的規(guī)定給予行政處罰,。
2.梁**，新達(dá)基公司法定代表人,、主要負(fù)責(zé)人,。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由河源市高新區(qū)綜合執(zhí)法局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定,，給予行政處罰,。
3.駱**,，新達(dá)基公司安全生產(chǎn)管理負(fù)責(zé)人，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,，建議河源市高新區(qū)綜合執(zhí)法局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定,，給予行政處罰。
七,、事故主要教訓(xùn)
?。ㄒ唬┬逻_(dá)基公司，要深刻吸取事故教訓(xùn),，依法落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,，進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理工作，強(qiáng)化對(duì)從業(yè)人員的安全教育和培訓(xùn),，加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)管,，及時(shí)掌握員工的身心健康及情緒動(dòng)態(tài)，杜絕施工人員在情緒失?；蛏眢w不適的情況下上崗作業(yè),，確保施工安全。
(二)高新區(qū)管委會(huì)相關(guān)職能部門,，要舉一反三,，加強(qiáng)本行業(yè)領(lǐng)域建設(shè)項(xiàng)目的安全監(jiān)管，全面加強(qiáng)安全檢查和隱患排查治理力度,，嚴(yán)厲打擊各類非法違法行為;督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,，強(qiáng)化安全施工措施，及時(shí)排查整改安全生產(chǎn)隱患,，確保各項(xiàng)建設(shè)項(xiàng)目安全有序進(jìn)行,，嚴(yán)防各類安全事故的發(fā)生。
八,、事故整改和防范措施
為深刻吸取事故教訓(xùn),，舉一反三，針對(duì)事故暴露出的突出問題,，提出以下防范和整改措施,。
（一）生產(chǎn)經(jīng)營單位要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),，層層落實(shí)各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),；加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理,，認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度及安全操作規(guī)程，增強(qiáng)對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全檢查的力度和頻次,，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除施工過程中的各類事故隱患,；加強(qiáng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)的針對(duì)性,，保證作業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)。
?。ǘ┖釉词懈咝聟^(qū)管委會(huì)有關(guān)部門要深刻吸取事故教訓(xùn),，舉一反三，加強(qiáng)轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作,，根據(jù)轄區(qū)行業(yè)領(lǐng)域生產(chǎn)經(jīng)營單位特點(diǎn),，切實(shí)抓好重要時(shí)段、重點(diǎn)環(huán)節(jié)安全生產(chǎn)檢查,，督促生產(chǎn)經(jīng)營單位依法落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,，確保各行業(yè)的生產(chǎn)安全，杜絕再次發(fā)生類似事故,。
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